Mundo Farmacêutico, Nº 58: 39-42, Maio-Junho 2012
Resumo
Na segunda metade do século XX, a luta
contra a mortalidade e o tratamento de suporte aos doentes em fim de vida
ganhou enorme relevância clínica. Desde então, os cuidados paliativos têm sido
alvo de especial atenção.
Estes doentes são normalmente afectados
por várias co-morbilidades e o seu quadro clínico inspira cuidados e vigilância
redobrados. Devem salientar-se a dor, náuseas, défice cognitivo, obstrução
intestinal e cansaço generalizado, que podem constituir motivo de polimedicação
e dificultar a adesão à terapêutica.
A utilização da via subcutânea foi
relatada, em 1970, como uma alternativa viável, segura e credível. Apesar de a
via oral ser geralmente a preferida, por todas as vantagens que apresenta, em
alguns casos não é possível o recurso a esta, pelo que a via subcutânea é uma
das alternativas mais frequentemente consideradas. Apesar de poder implicar um
aumento dos riscos de complicações, comparativamente com a via oral, a
subcutânea apresenta inúmeras vantagens, tais como: uma taxa de absorção
semelhante à da via intramuscular, com menos percepção dolorosa local; biodisponibilidade
similar à da via endovenosa, com menos complicações e custos associados; menor
necessidade de controlo por possível infecção ou extravasamento. Através desta
via poderá efectuar-se a administração, em bólus ou infusão contínua, de
fármacos e fluidos de grande volume.
Apesar de ainda pouco explorada e de limitada
aplicação pelos clínicos, a via subcutânea apresenta-se como uma hipótese
segura e eficaz para a administração de fármacos, tornando-se uma clara opção
em doentes paliativos, respeitando a sua condição fisiopatológica.
Palavras
chave:
Biodisponibilidade, Controlo da Dor,
Cuidados Paliativos, Via Subscutânea
_________________________________________________________
A terapêutica
subcutânea (SC) é prática corrente na prestação de Cuidados Paliativos [1
- 3]. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os Cuidados
Paliativos (CP) são uma abordagem na melhoria da qualidade de vida dos doentes
e das suas famílias, que enfrentam os problemas associados ao risco de vida,
através da prevenção e do alívio do sofrimento, baseando-se na identificação e
tratamento precoce dos sintomas físicos, psicossociais e espirituais.
Compreende-se que a
qualidade de vida seja um factor preponderante nas abordagens terapêuticas
actuais. A questão do controlo sintomático da dor contribui para o bem-estar
dos doentes, revelando-se de fulcral importância, na medida em que estes a
colocam como uma prioridade central no seu bem-estar do final de vida [3].
Atendendo às
características dos doentes internados nos serviços de CP surgem um conjunto de
sintomas e situações, que obrigam à constante intervenção médica, originando frequentemente
situações de polimedicação [4, 5]. Destas, podem destacar-se: (i)
mau estado nutritivo (anorexia, emagrecimento); (ii) idade avançada (2/3 dos
doentes ≥ 65 anos); (iii) comprometimento da função renal; (iv) défice
cognitivo; (v) terapêutica opióide de longo prazo; (vi) baixos níveis de
albumina; (vii) ansiedade/depressão; (vii) obstipação; (ix) dor; (x) astenia;
(xi) náusea e vómito; e (xii) xerostomia [3 - 6]. Para o combate a estes
sintomas optam-se por várias abordagens e consideraram-se diferentes vias
terapêuticas.
Independentemente do
quadro patológico em questão, a primeira via de administração a equacionar será
sempre a oral, pelas várias vantagens que apresenta relativamente às outras
opções [3]. Sem surpresa, num contexto de cuidados a doentes
crónicos e paliativos (seja em internamento ou no domicílio), a via de
administração oral é, geralmente, a preferida. Dos vários motivos para esta
escolha, podem destacar-se: facilidade de administração, boa tolerabilidade e mínimo
desconforto, melhor adesão ao tratamento, menor custo e permitir autonomia ao
paciente e à família [3].
Por outro lado, existem
também várias razões que podem motivar a opção por vias de administração alternativas: o facto de o doente,
por debilidade ou obstrução local, estar impedido de deglutir; a ocorrência de
náuseas e vómitos graves; a ocorrência de situações que conduzam a marcada
redução da absorção gastrointestinal ou a necessidade de, em crises sintomáticas,
utilizar um fármaco para rápido início de acção. Surgem, então, vias alternativas de administração de fármacos [3,
5].
As vias endovenosa (EV) e intramuscular (IM) são, talvez, as mais
utilizadas neste tipo de cuidados. No entanto, é reconhecida a
existência de maior invasibilidade e
desconforto associados às vias
EV e IM [3, 7, 8], quando usadas em doentes crónicos e terminais,
frequentemente com caquexia associada e
acessos venosos comprometidos. Para além disso, estas podem implicar um aumento dos custos do tratamento —
associação a complicações locais (infecção e hemorragia) e sistémicas (sépsis)
— e consequente aumento do tempo de
internamento [3].
A via rectal, apresenta-se
como uma alternativa à via oral, mas, para muitos adultos, será uma via menos confortável, para
além de muitos princípios activos fundamentais para o controlo sintomático não estarem disponíveis nessa formulação [9].
Poderá, eventualmente, considerar-se a via transdérmica. No entanto, os
sistemas até agora disponíveis para administração transdérmica não permitem um início de acção rápido,
requerido para situações de agudização. Deve, ainda, referir-se a limitada
disponibilidade de produtos para administração transdérmica no mercado [3].
Nalguns dos casos mais complexos,
referidos anteriormente, uma opção credível e eficaz será a via SC, na qual se beneficia
das propriedades de absorção de alguns fármacos no tecido SC, para
administração directa por essa via [5, 10].
A história da
terapêutica SC remonta à década de 70 do século passado, quando, em Inglaterra,
foram introduzidas as infusões de analgesia por esta via [11]. Mais
tarde, na década de 80, também nos Estados Unidos da América se recorreu ao
mesmo modo de administração.
A via SC mostrou ser
tão efectiva como a terapêutica EV e com melhor relação custo-benefício, sendo
ainda mais segura (menor risco de infecção) [5, 8, 12]. Assim, esta
demonstrou ser uma opção de relevo para este tipo de cuidados, especialmente em
regime de ambulatório. Não estão descritas limitações relativas à utilização em
pediatria, sendo, esta, referida como via vantajosa em muitas situações [13].
Nos cuidados aos
doentes crónicos e em fim de vida existe uma clara necessidade de recurso à via
SC, seja para administração de fármacos (em bólus ou infusão contínua), seja
para administração de fluidos (hipodermoclise) [3]. Habitualmente, a
principal indicação para o recurso à administração de fármacos por via
subcutânea incide sobre o período de agonia, com incapacidade de deglutição,
controlo da dor, vómitos e sedação [4 - 6].
A via SC é passível de
ser usada com formulações medicamentosas de baixa viscosidade, que não sejam
irritantes ou citotóxicos, e que
sejam bem absorvidos a partir do tecido conjuntivo, garantindo, assim, a eficaz
administração dos mesmos. Relativamente aos fármacos citotóxicos, alguns são
administrados por esta via, como por exemplo o bortezomib e a citarabina. No
entanto a terapia citotóxica não se enquadra no arsenal terapêutico de doentes
em final de vida e será equacionada em situações patológicas mais complexas, em
que os conceitos de segurança estão ligeiramente alterados. No caso de o
medicamento não cumprir estes requisitos, e se erradamente for administrado por
via SC, poderá vir a causar necrose e dor local associada.
O tecido SC localiza-se
abaixo da derme e consiste numa complexa rede de capilares, nervos e células
adiposas. A quantidade deste tecido varia de pessoa para pessoa e normalmente
diminui com a progressão da doença. Ou seja, reduzem-se as barreiras fisiológicas
para a absorção por esta via. Desta forma, a medicação administrada por via SC
facilmente atingirá a corrente sanguínea por absorção capilar. Em contraste, a
medicação oral tem primeiramente de ser metabolizada a nível hepático, antes de
atingir a circulação sistémica.
A hipoderme é a camada
mais profunda e tem como principal função o depósito nutritivo de reserva, que
funciona como isolante térmico e protecção mecânica. Por ser dotado de
capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna-se uma via favorável à
administração de fluidos e/ou medicamentos, uma vez que estes serão absorvidos
e transportados pelos capilares à macrocirculação.
Os fluidos são
absorvidos por difusão capilar, logo a absorção fica reduzida quando há
comprometimento da irrigação no local de infusão como, por exemplo, em presença
de edemas e hematomas [3].
Fármacos administrados
por via SC têm comportamento farmacocinético semelhante aos que são
administrados por via IM, atingindo, entretanto, uma concentração sérica
ligeiramente inferior, mas com tempo de acção mais prolongado.
Estudos confirmam a
capacidade de pro-fármacos serem metabolizadas e dos seus metabolitos activos
exercerem o efeito terapêutico esperado, como por exemplo, a morfina [10].
Antibióticos administrados por essa via também alcançam concentrações terapêuticas
ideais na corrente sanguínea [6, 14, 15]. No entanto, verifica-se
uma grande lacuna ao nível dos estudos de compatibilidade e biodisponibilidade
de fármacos para administração de infusões SC [11].
De uma forma geral, são
melhor tolerados os medicamentos cujo pH fica próximo da neutralidade e que
sejam hidrossolúveis.
A utilização da via SC representa,
assim, em doentes com necessidade de cuidados de suporte ou paliativos, a possibilidade de recorrer a uma via similar à
parentérica, usufruindo dos benefícios inerentes, sem ter as desvantagens das
administrações intramusculares e intravenosas (hemorragia, embolia ou
sépsis) [3].
Podem referir-se várias
vantagens da via SC, entre elas: (i) índice de absorção semelhante ao da via
IM, mas com menos desconforto local associado [16]; (ii)
biodisponibilidade sobreponível à da via EV mas com menos complicações e custos
associados; (iii) menor necessidade de vigilância por possível infecção ou
extravasamento. Deste modo, será possível obter uma melhoria clínica e
terapêutica com possibilidade de alta hospitalar precoce e mínimo risco de
desconforto e/ou complicação local ou sistémica, a custo reduzido [4, 7,
16].
Estão descritas poucas
limitações ao uso da via SC, entre elas, destacam-se a existência de edema
generalizado ou doentes com hemorragia aguda profusa, dado que podem originar
vasodilatação ou vasoconstrição periférica e inviabilizar a absorção dos
fármacos [3]. A irritação local poderá ser combatida com a rotatividade
de locais de punção.
A punção SC poderá ser
efectuada com segurança para o doente nos seguintes locais: região do deltóide;
região anterior do tórax; região escapular; região abdominal; e face lateral da
coxa. Para a punção poderão ser utilizados diferentes dispositivos, designados
de micrperfusores, destes destacam-se o butterfly
e o abocath pediátrico [17 - 19].
A técnica de punção
executa-se, numa primeira fase, pela colocação de agulha epicraneana, preferencialmente
de baixo calibre (23G), introduzida a 45º numa prega cutânea, em locais
possíveis de absorção SC. As informações disponíveis parecem apontar para o
facto de as agulhas de teflon poderem oferecer vantagens sobre as de metal, uma vez que podem permanecer
mais tempo no organismo sem necessidade de substituição. Estas estão, ainda,
associadas a maior tolerabilidade local. No entanto, deve atender-se às possíveis diferenças no custo de cada uma
delas — pois as de teflon são
habitualmente um pouco mais caras — e ponderar as vantagens globais para o
doente [17 - 19].
Por fim, a região da
punção deverá ser coberta, pelo que a utilização do opsite tem demonstrado inúmeras vantagens, uma vez que permite a
observação do local da picada, possibilitando a avaliação de eventuais
complicações e necessidade de substituição [3].
No entanto, a
utilização da via SC, apesar de apresentar inúmeras vantagens, deve estar
sujeita a alguns cuidados. O espaço subcutâneo permite a administração de volumes
que podem atingir 1000 – 1500 mL em 24h, sendo as regiões torácica e abdominal
aquelas com maior capacidade de absorção de fluidos [4]. Daí serem
estas as zonas preferenciais para a prática de hipodermoclise e administração
prolongada de fármacos, existindo outros locais mais indicados para a
administração intermitente. Os tecidos junto de cicatrizes operatórias e/ou já
irradiados estão contra-indicados – as incisões cirúrgicas destroem a
circulação linfática e a radioterapia também, comprometendo largamente a
capacidade de absorção dos fármacos ou fluidos administrados. Desejavelmente e
sempre que possível, deverá ser o doente a escolher o local em que pretende ser
picado. A colocação da agulha não deve
interferir com a mobilidade do doente, ficando o menos acessível à sua acção [3].
Habitualmente o local
da punção é alterado a cada 3/5 dias, embora haja estudos que revelam
possibilidade de uso do mesmo butterfly
até 7 dias, com a vantagem da diminuição do número de picadas.
Inicialmente, existiam
relatos de que haveria vantagens na administração conjunta de hialuronidase –
uma enzima que provoca a lise temporária da barreira intersticial do tecido
conjuntivo – sempre que se procedia a administração subcutânea de fluidos ou
fármacos. No entanto, tem vindo a verificar-se que tal substância é dispensável
[20, 21].
A administração pela
via SC poderá ser efectuada em “bólus” rápido ou através de sistemas de
administração contínua [16]. Para tal, poderemos recorrer a: (i)
máquinas perfusoras; (ii) syringe driver;
e (iii) dispositivos portáteis [2].
As infusões contínuas
são normalmente preferidas porque, para além de manterem os níveis séricos
constantes, previnem o efeito bólus, que se caracteriza pelo aparecimento de
náusea, sedação, necessidade de aumentar a dose de analgesia, entre outros [3,
12].
A velocidade de
administração do fármaco é determinada pela vascularização do tecido local e
pela solubilidade da formulação administrada no tecido intersticial [3].
Factores como o estado do tecido celular subcutâneo, o nível de obesidade do
doente, a sua função cardiovascular e, ainda, a perícia do próprio profissional
que procede à administração do fármaco, condicionam a absorção do mesmo [3,
22].
A velocidade de
absorção de um medicamento quando administrado por via subcutânea é
suficientemente lenta e constante, semelhante à que se regista com a via IM, o
que permite um efeito sustentado da terapêutica utilizada [23].
Com estes dados, é
possível suportar as enormes mais-valias da utilização desta técnica de
administração de fármacos, em especial nos doentes em tratamento paliativo.
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